KARTA INFORMACYJNA UCZESTNIKA WYPOCZYNKU

Informacje dodatkowe dla CPD

Imię i Nazwisko dziecka: ………………………………………………………………………………… Uczeń szkoły nr: ……..
Załącznik:	□ PIT □ Ustecka Karta Mieszkańca Dziecka nr:……….……
Czy rodzice/opiekunowie dziecka pracują?	Matka - TAK □ NIE □ Ojciec - TAK □ NIE □
Matka/opiekun prawny: Miejsce pracy-nazwa, adres: Ojciec/opiekun prawny: Miejsce pracy-nazwa, adres:	tel. kontaktowy………………………………………………………..…..….., …………………………...…..……………………………….………………...…….. tel. kontaktowy…………………………………………………..………..….., …………………………….…..………………………...……………………...……..
Potwierdzam, że dziecko jest zdrowe bez przeciwwskazań do aktywności fizycznej, wysiłkowej. ………………………………… Podpis rodzica/opiekuna W razie zagrożenia zdrowia lub życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne i operacje. ………………………………… Podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę na udział dziecka w zajęciach organizowanych w trakcie trwania półkolonii letnich 2025r., odbywających się w i poza Centrum Pomocy Dzieciom tj. wyjścia do Kina, wyjścia plenerowe – las, morze, spacer, plac zabaw, wycieczki autokarowe/pociągiem, itp. .................................................... Podpis rodzica/opiekuna
Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na samodzielny powrót do domu mojego dziecka ...……………………...............................… w okresie trwania półkolonii letnich w CPD w 2025 r. Jednocześnie oświadczam, że ponoszę całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas samodzielnego powrotu do domu. *Niepotrzebne skreślić ................................................... Podpis rodzica/opiekuna
Potwierdzam, że podałem/-am wszystkie znane mi o dziecku informacje, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas półkolonii. ……….…………………..……. Podpis rodzica/opiekuna
Organizatorzy półkolonii zastrzegają sobie prawo do wykreślenia dziecka z listy uczestników po trzydniowej lub dłuższej, nieusprawiedliwionej nieobecności.

ZGODA NA UDOSTĘPNIENIE WIZERUNKU DZIECKA

Na podstawie art. 81 Ustawy o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tekst jedn. Dz. U. z 2025 r. poz. 25) oraz art. 6 ust 1 lit. a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L Nr. 119 s.1), (dalej zwane jako „RODO”):

□ Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego syna/córki (film, fotografia) podczas półkolonii organizowanych przez Centrum Pomocy Dzieciom oraz wykorzystanie ww. materiałów do promocji poprzez umieszczanie na portalach społecznościowych oraz stronie internetowej Centrum Pomocy Dzieciom i Gminy Miasta Ustka.

□ Nie wyrażam zgody na rejestrowanie mojego syna/córki wizerunku (film, fotografia) podczas trwania zajęć organizowanych przez Centrum Pomocy Dzieciom oraz wykorzystanie ww. materiałów do promocji poprzez umieszczanie na portalach społecznościowych oraz stronie internetowej Centrum Pomocy Dzieciom i Gminy Miasta Ustka.

…………………………………….

Data i czytelny podpis

□ Wyrażam zgodę na umieszczanie, publikowania i opisywanie (imię, nazwisko, wiek) prac wykonanych przez moje dziecko podczas trwania półkolonii w Centrum Pomocy Dzieciom.

□ Nie wyrażam zgody na umieszczanie, publikowania i opisywanie (imię, nazwisko, wiek) prac wykonanych przez moje dziecko podczas trwania półkolonii w Centrum Pomocy Dzieciom.

…………………………………….

Data i czytelny podpis

Upoważnienie do odbioru mojego dziecka z Centrum Pomocy Dzieciom w Ustce wymienione poniżej pełnoletnie osoby poza rodzicami /prawnymi opiekunami.

Imiona i nazwiska rodziców/prawnych opiekunów, nr telefonu, adres zamieszkania:

1. ………………………………………………………………………………………………………………….. tel. ………………………………………,

2. ………………………………………………………………………………………………………………….. tel. …………………………………….. .

Upoważniam/my do odbioru mojego dziecka ………………………………………… z Centrum Pomocy Dzieciom następujące osoby:

Imię i nazwisko osoby upoważnionej oraz numer telefonu osoby upoważnionej/osób upoważnionych:

1. ………………………………………………………………………………………………………………….. tel. ………………………………………,

2. ………………………………………………………………………………………………………………….. tel. ………………………………………,

3. ………………………………………………………………………………………………………………….. tel. ………………………………………,

4. ………………………………………………………………………………………………………………….. tel. …………………………………….. .

Jednocześnie oświadczam, że przejmuję pełną odpowiedzialność za zdrowie i bezpieczeństwo dziecka z chwilą opuszczenia przez nie Centrum Pomocy Dzieciom w Ustce pod nadzorem osoby upoważnionej.

Pouczenie:

Centrum Pomocy Dzieciom w Ustce działając z poszanowaniem sposobów wykonywania władzy rodzicielskiej i sprawowania pieczy nad dzieckiem dopuszcza możliwość odbioru dziecka przez osoby niepełnoletnie, które ukończyły 13 lat. W przypadku powierzenia przez CPD dziecka osobie niepełnoletniej zgodnie z oświadczeniem woli rodziców pełną odpowiedzialność za zdrowie i bezpieczeństwo dziecka ponoszą rodzice/ prawni opiekunowie. Dodatkowo informujemy, iż zgodnie z art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2024 r., poz. 1251 z późn. zm.) dziecko w wieku do 7 lat, poza strefą zamieszkania, może korzystać z drogi publicznej tylko pod opieką osoby, która osiągnęła wiek co najmniej 10 lat. Narażanie dziecka na niebezpieczeństwo przez osobę na której ciąży obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo podlega odpowiedzialności karnej. W przypadku obaw pracowników CPD, że osoba upoważniona nie zapewni dziecku pełnego bezpieczeństwa, zastrzegają możliwość wzywania rodziców do wskazania innej osoby, wobec której nie będzie miała w/w wątpliwości. Jeśli jest to rodzic/opiekun prawny, pracownicy CPD maja prawo wezwać Policję.

Jednocześnie informujemy, że zdolność do wykonywania czynności prawnych posiadają osoby powyżej 13 roku życia. Oznacza to brak zdolności do bycia podmiotem upoważnienia i realizacji tego upoważnienia w przypadku osób poniżej 13 roku życia.

Zgodnie z art. 23 ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1781 z późn. zm.), oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych - w zakresie podanym w upoważnieniu – w celu umożliwienia odbioru mojego dziecka z Centrum Pomocy Dzieciom przez wskazane osoby. Jednocześnie oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie wglądu do podanych danych i możliwości ich poprawiania lub odwołania. Administratorem danych jest Gmina Miasto Ustka. Dane osobowe będą wykorzystywane wyłącznie w wyżej wskazanym celu.

Ustka ,dn. ……………………..	Podpisy rodziców/prawnych opiekunów

1. .……………………………………………………….

2. ………………..……………………………………...

Ustka, dnia ……………… 2025 r.

OŚWIADCZENIE

Ja, niżej podpisany(a) ...........................................................................................,

(imię i nazwisko)

oświadczam, że w terminie ………………………………………………………………………………. nie przebywam na urlopie wypoczynkowym.

…………………………………….

Data i czytelny podpis

Niniejsze oświadczenie wnioskodawca składa pouczony o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego – „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznając nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.